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小 児 慢 性 特 定 疾 病医 療 に 係 る 医 療 の給 付 を 受 け る に あた り 必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報に つ い て 、 相 模 原 市が 私 の 加 入 す る 医療 保 険 者 に 報 告 を求 め る ことに同意します。
平成 年 月 日
相模原市長 あて
〔受給者〕 住 所
氏 名 印
〔法定代理人（親権者等）〕
住 所
氏 名 印
（本人との続柄： ）
＊〈注〉 受給者は未成年のため、〔法定代理人（親権者等）〕の欄も併せて ご署名ください。（受給者の欄は代筆で構いません）
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０７４２-２７-１１３２ ０７４２-２７-８５６５ 平日・土日祝 ２４時間 奈良県庁. －
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